CONDITIONS D'UTILISATION MOTO :
• Le conducteur doit être âgé au minimum de 18 ans
• Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
• Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
• Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
• Pas d'autres conducteurs désignés que le souscripteur
• Carte grise au seul nom du souscripteur / conducteur principal (refus des dossiers avec co-titulaire)
• Véhicule uniquement immatriculé selon législation en cours
• Les trike, dirtbikes, Side Car, Enduro, Trial et Cross sont exclus..
• Pas d'usage Tournées (taxi, VRP, livraison, coursier ...)
• Age du véhicule doit être inférieur ou égal à 30 ans
• Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
• Seule la F1 est autorisée pour les véhicules électriques
• Aucun tarif possible sur les professionnels de l'automobile
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.


Questions préliminaires
Le Souscripteur a-t-il eu des sanctions pénales et/ou administratives pour alcoolémie ou emprise de stupéfiants ?
Le souscripteur conducteur principal
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Sexe :
Téléphone :
Date de naissance :  ne pas saisir le " / "
Situation Familiale:
Catégorie socio-professionnelle :
Usage :
Profession exacte :
Existe-t-il une Invalidité ? Taux :  % Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ? Motif :
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Si OUI indiquez le motif !
Antécédents
TRES IMPORTANT : Pensez à calculer le CRM à la date d'aujourd'hui.
Titulaire d'un permis en cours de validité délivré en France ou au sein de l'Union Européenne :
 
Le permis comporte-t-il des dates de validité suite à infraction, pour raisons de santé ou usage professionnel? (Hors permis probatoire)
Son contrat d'assurance MOTO est-il en cours en ce moment ?
        Si OUI ou NON, indiquez le Coefficient Réduction Majoration MOTO :  (ex.: 1.25)
        Si NON, indiquez la date de résiliation : ne pas saisir le " / "
Etiez-vous ou Etes-vous assuré pour une AUTO ?
        Si OUI ou NON, indiquez le Coefficient Réduction Majoration AUTO :  (ex.: 1.25)
        Si NON, indiquez la date de résiliation : ne pas saisir le " / "

Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur a-t-il fait l'objet d' :
Une interruption d'assurances ?
Une Immobilisation pour défaut d'assurance Non Oui
Une suspension de Permis
Une annulation de Permis
Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer
Une résiliation de contrat moto et/ou auto par un précédent assureur
Une autre infraction (non comprise ci-dessus) :      Si OUI Détails :
Véhicule
cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
  
La moto est-elle équipée de l'ABS ?
Date de mise en circulation (Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Date d'acquisition du véhicule
Mode d'acquisition du véhicule
Véhicule immatriculé en France ?
Immatriculation (Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) : (saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
Pays d'immatriculation:
Code Postal du lieu de garage : cliquez sur le bouton « Choisir un code postal »
 
Type de garage
Frais de cabinet :  85 


Vos Coordonnées
 
  Horaires de préférence :
  Email :