CONDITIONS D'UTILISATION :
•
Au moins 12 mois d'antécédents d'assurance, justifiables par un relevé d'informations. Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
•
Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
•
Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
•
Age du véhicule doit être inférieur à 35 ans
•
Aucun tarif possible sur les véhicules de plus de 7 places
•
Garanties Dommages peuvent être proposées seulement pour des véhicules dont la valeur est inférieure à 70000 €
•
Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
•
Conduite exclusive pour tout souscripteur <= 21 ans
•
Aucun tarif possible sur les professionnels de l'automobile
CONDITIONS D’UTILISATION ADDITIONNELLES (TAXI/VTC) :
Le souscripteur (ou le représentant légal) reconnaît :
•
que seul le souscripteur/conducteur désigné/titulaire de la carte grise est autorisé à conduire le véhicule
•
ne pas être en redressement judiciaire
•
ne pas transporter de matières dangereuses ou inflammables
•
ne pas être en création d'entreprise
•
que les aménagements professionnels des véhicules de 1ère catégorie ne sont pas garantis
•
avoir une licence de transport valide
•
que l'effectif de la société n'est composé que d'un seul salarié
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
Questions préliminaires
Le Souscripteur et/ou les conducteurs désignés ont-ils eu des sanctions et/ou ont été contrôlés pour alcoolémie ou stupéfiants au cours des 5 dernière années ?
Non
Oui
Le souscripteur conducteur principal
Y a-t-il eu une interruption d'assurance ?
Non
- de 6 mois
entre 6 mois et - de 1 an
+ de 1 an
Existe-t-il une Invalidité ?
Non
Oui
Taux :
%
Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ?
Non
Oui
Motif :
A-t-il fait la conduite accompagnée ?
Non
Oui
Titre Société (si société) :
Aucune
Entreprise
Etablissement
Entreprise Unipers. à responsabilité Limitée (EURL)
Garage
Groupe Intéret Economique (GIE)
Groupe
Société
Société Anonyme Responsabilité Limitée (SARL)
Société Anonyme (SA)
Société par Action Simplifiés (SAS)
Société Civile Immobilière (SCI)
Société Civile Professionnelle (SCP)
Transport
Raison sociale (si société)* :
Nom :
Prénom :
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Non
Sauvegarde de justice
Tutelle
Curatelle
Téléphone :
Sexe :
M
F
Situation Familiale:
Choisir
Célibataire
Marié(e)
Veuf(Veuve)
Pacsé(e)
Divorcé(e)
Concubinage
Usage :
Choisir
Tournées
Société (hors Tournées)
Commercant(seul, sans employé)
Etudiant
Sans Profession
Salarié (trajets dom - travail)
Artisan(seul, sans employé)
Fonctionnaire
Ecclésiastique
Agriculteur
Taxi / VTC
Retraité
Profession libérale sédentaire
Profession libérale non sédentaire
Y-a-t-il une activité de messagerie ? :
Non
Oui
Profession exacte :
TRES IMPORTANT
: Pensez à calculer le CRM
à la date d'aujourd'hui
.
Coef. Réduction Majoration AUTO
*
:
(ex.: 1.25)
* à la date d'aujourd'hui
Date de naissance :
ne pas saisir le " / "
Date d'obtention de permis :
ne pas saisir le " / "
Le permis comporte-t-il des dates de validité suite à infraction, pour raisons de santé ou usage professionnel? (Hors permis probatoire)
Non
Oui
Code Postal du lieu de garage :
Si aucune fenêtre ne s'ouvre, veuillez saisir manuellement les CP-Ville :
-
Liste CP-Ville
Conducteur(s) Désigné(s) (autre que le souscripteur)
Pas de Conducteur(s) Désigné(s)
Antécédents
Son contrat d'assurance AUTO est-il en cours en ce moment ?
Non
Oui
Jamais assuré
Si
NON,
indiquez la date de résiliation :
ne pas saisir le " / "
Antécédents d'assurance AUTO :
Choisir
Moins de 12 mois
Plus de 12 mois
Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur et les autres Conducteurs Désignés ont-ils fait l'objet d' :
Une
Immobilisation
pour
défaut d'assurance
Non
Oui
Une
suspension de Permis
Non
- de 6 mois
6 mois
+ 6 mois à 1 an
+ de 1 an
Une
annulation de Permis
Non
Oui
Un
délit de fuite
ou un
refus d'obtempérer
Non
Oui
Une résiliation de
contrat par un précédent assureur
Non
Oui
Une
autre
infraction (non comprise ci-dessus) :
Non
Oui
Si
OUI
Détails :
Choisir
Conduite malgré sanction administrative
Outrage à agent
Homicide involontaire
Violence, rebellion, détention d'armes
Autres (hors alcool/Stup)
Indiquez le
nombre total des sinistres AUTO
(responsables ou non)
du souscripteur et des conducteurs désignés à compter du 22/12/2021 :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Véhicule
Le véhicule a assurer est-il un
CAMPING-CAR
?
Non
Oui
Si
NON
, cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
Si aucune fenêtre ne s'ouvre, veuillez saisir manuellement le code GTA :
Liste GTA Voiture
Date de mise en circulation
(Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Immatriculation
(Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) :
(saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
Pays d'immatriculation
:
Choisir
France Métropolitaine
Dom-Tom
Union Européenne (Hors France)
Autres
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Choisir
Souscripteur/Conducteur Principal
Conjoint/Concubin
Ascendant
Descendant
Société (Véhicule de Société)
Tierce personne
RC caravane/Remorque >750Kg
(Case F3 ou PTRA sur la carte grise) :
Frais de cabinet :
85
Vos Coordonnées
Horaires de préférence :
Choisir
8 H - 9 H
9 H - 10 H
10 H - 11 H
11 H - 12 H
12 H - 13 H
13 H - 14 H
14 H - 15 H
15 H - 16 H
16 H - 17 H
17 H - 18 H
18 H - 19 H
19 H - 20 H
20 H - 21 H
Email :
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En cochant cette case, je garantis que les personnes concernées ont donné leur consentement pour transmettre l’ensemble de leurs données personnelles à Eurodommages afin de les analyser dans le cadre de l’étude de faisabilité pour souscrire une police d’assurance en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion afférents
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