CONDITIONS D'UTILISATION :
•
Au moins 12 mois d'antécédents d'assurance, justifiables par un relevé d'informations. Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
•
Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
•
Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
•
Pas d'usage Tournées
(livraison, ...)
•
Age du véhicule doit être inférieur à 25 ans
•
Aucun tarif possible sur les véhicules de plus de 2 places
•
Aucun tarif possible sur les véhicules dont la puissance excède 6 KW
•
Garanties Dommages peuvent être proposées seulement pour des véhicules dont la valeur est inférieure à 15000 €
•
Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
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Conduite exclusive pour tout souscripteur <= 21 ans
•
Aucun tarif possible sur les professionnels de l'automobile
•
Aucun tarif possible pour les étudiants
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
Questions préliminaires
Le Souscripteur et/ou les conducteurs désignés ont-ils eu des sanctions et/ou ont été contrôlés pour alcoolémie ou stupéfiants au cours des 5 dernière années ?
Non
Oui
Le souscripteur conducteur principal
Y a-t-il eu une interruption d'assurance ?
Non
- de 6 mois
entre 6 mois et - de 1 an
+ de 1 an
Existe-t-il une Invalidité ?
Non
Oui
Taux :
%
Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ?
Non
Oui
Motif :
A-t-il fait la conduite accompagnée ?
Non
Oui
Titre Société (si société) :
Aucune
Entreprise
Etablissement
Entreprise Unipers. à responsabilité Limitée (EURL)
Garage
Groupe Intéret Economique (GIE)
Groupe
Société
Société Anonyme Responsabilité Limitée (SARL)
Société Anonyme (SA)
Société par Action Simplifiés (SAS)
Société Civile Immobilière (SCI)
Société Civile Professionnelle (SCP)
Transport
Raison sociale (si société)* :
Nom :
Prénom :
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Non
Sauvegarde de justice
Tutelle
Curatelle
Téléphone :
Sexe :
M
F
Situation Familiale:
Choisir
Célibataire
Marié(e)
Veuf(Veuve)
Pacsé(e)
Divorcé(e)
Concubinage
Usage :
Choisir
Gérant de société (hors Tournées)
Commercant(seul, sans employé)
Sans Profession
Salarié (trajets dom - travail)
Artisan(seul, sans employé)
Fonctionnaire
Ecclésiastique
Agriculteur
Retraité
Profession libérale sédentaire
Y-a-t-il une activité de messagerie ? :
Non
Oui
Profession exacte :
Coef. Réduction Majoration AUTO/MOTO (à ne renseigner que si le permis de conduire a été suspendu ou annulé)
*
:
(ex.: 1.25)
* à la date d'aujourd'hui
Date de naissance :
ne pas saisir le " / "
Type de permis autorisant la conduite du véhicule assuré :
Choisir
Aucun
A
AL
A1
A2
A3
B
B1
BSR
AM
Date d'obtention de permis :
ne pas saisir le " / "
Code Postal du lieu de garage :
Si aucune fenêtre ne s'ouvre, veuillez saisir manuellement les CP-Ville :
-
Liste CP-Ville
Conducteur(s) Désigné(s) (autre que le souscripteur)
Pas de Conducteur(s) Désigné(s)
Antécédents
Son contrat d'assurance VOITURETTE / VOITURE SANS PERMIS est-il en cours en ce moment ?
Non
Oui
Jamais assuré
Si
NON,
indiquez la date de résiliation :
ne pas saisir le " / "
Antécédents d'assurance VSP :
Choisir
Moins de 12 mois
Plus de 12 mois
Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur et les autres Conducteurs Désignés ont-ils fait l'objet d' :
Une
Immobilisation
pour
défaut d'assurance
Non
Oui
Une
suspension de Permis
Non
- de 6 mois
6 mois
+ 6 mois à 1 an
+ de 1 an
Une
annulation de Permis
Non
Oui
Un
délit de fuite
ou un
refus d'obtempérer
Non
Oui
Une résiliation de
contrat par un précédent assureur
Non
Oui
Une
autre
infraction (non comprise ci-dessus) :
Non
Oui
Si
OUI
Détails :
Choisir
Conduite malgré sanction administrative
Outrage à agent
Homicide involontaire
Violence, rebellion, détention d'armes
Autres (hors alcool/Stup)
Indiquez le
nombre total des sinistres
(responsables ou non)
du souscripteur et des conducteurs désignés à compter du 05/10/2021 :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Véhicule
Si
NON
, cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
Si aucune fenêtre ne s'ouvre, veuillez saisir manuellement le code GTA :
Liste GTA Voiturette
Date de mise en circulation
(Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Immatriculation
(Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) :
(saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
Pays d'immatriculation
:
Choisir
France Métropolitaine
Dom-Tom
Union Européenne (Hors France)
Autres
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Choisir
Souscripteur/Conducteur Principal
Ascendant
Frais de cabinet :
85
Vos Coordonnées
Horaires de préférence :
Choisir
8 H - 9 H
9 H - 10 H
10 H - 11 H
11 H - 12 H
12 H - 13 H
13 H - 14 H
14 H - 15 H
15 H - 16 H
16 H - 17 H
17 H - 18 H
18 H - 19 H
19 H - 20 H
20 H - 21 H
Email :
Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données, nous vous remercions de bien vouloir informer votre client que la collecte de ses données à caractère personnel et leur traitement aux fins d’étude tarifaire requiert son consentement. En cas d’accord de votre client, nous vous invitons à cocher la case suivante.
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de l’étude tarifaire et la demande de devis d’assurance, ainsi que la relation commerciale qui peut en découler.
En cochant cette case, je garantis que les personnes concernées ont donné leur consentement pour transmettre l’ensemble de leurs données personnelles à Eurodommages afin de les analyser dans le cadre de l’étude de faisabilité pour souscrire une police d’assurance en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion afférents.
Pour nous permettre de prendre la garantie, il est impératif que ce dernier ait donné son consentement relatif au traitement de ses condamnations pénales.